問診票ダウンロード

当院では、あなたの症状や生活習慣などを把握してこれからの治療を効果的に進めます。下の必要事項にご記入ください（□にチェック、または該当するものに○をつけてください）。

なお、患者様より回答いただいた情報は、他の目的には使用しませんし、ご本人の承諾なしに第三者への提供および開示はいたしません。

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